Малоизвестная абдоминальная ишемия

Под абдоминальной ишемией или абдоминальным ишемическим синдромом подразумевают хроническую недостаточность кровоснабжения в бассейне брюшной, верхней и нижней брыжеечных вен. Наиболее частой причиной хронической абдоминальной ишемии является атеросклероз, который локализуется в соответствующих артериях. Менее значим неспецифический аортоартериит, системные васкулиты, а также аномалии развития сосудов, сдавливание сосудов. Причиной сдавливания сосудов чаще всего бывают опухоли, а также это может быть спаечный процесс и особенности строения серповидной связки диафрагмы.

Абдоминальная ишемия вследствие нарушенного кровоснабжения приводит к дистрофическим и атрофическим изменениям слизистой оболочки ишемизированного полого органа и подслизистой оболочки, а также расположенных в ее толще нервных сплетений.

Для нарушений проходимости брюшного ствола аорты наиболее характерна выраженная схваткообразная боль, которая появляется после приема пищи. У некоторых больных наблюдается почти постоянная боль, которая усиливается при физических нагрузках, ночью, и по интенсивности напоминает «морфинную» боль. Обследование преимущественно не определяет грубой патологии органов пищеварения, а при аускультации часто выслушивается систолический шум в эпигастральной области. Данные ангиографии позволяют определить сужение и деформацию брюшного ствола аорты. Нередко при операциях удается установить и ликвидировать истинную причину сужения брюшной артерии.

При поражении верхней брыжеечной артерии наряду с сильной болью в средней части живота появляются симптомы поражения кишечника с преобладанием клиники ишемического энтерита, который проявляется поносом, урчанием в животе, метеоризмом, потерей массы тела. Как правило, этим симптомы наблюдаются при одновременном сужении двух и более висцеральных сосудов, что чаще встречается при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты и ее веток.

Поражение нижней брыжеечной артерии, которая несет кровь к левой половине толстой кишки, проявляется симптомами ишемического колита. Абдоминальная ишемия не всегда ограничивается симптомами поражения кишки. В процесс могут вовлекаться и другие органы (печень, поджелудочная железа). Это связано с тем, что общая печеночная артерия и верхние артерии поджелудочной железы являются ветками брюшного ствола аорты. В случае ее поражения может возникать гипоксия печени и поджелудочной железы. При этом в печени и поджелудочной железе наблюдаются неспецифические, преимущественно дистрофические изменения. Поджелудочная железа страдает меньше, поскольку она получает кровь еще и от верхней брыжеечной артерии. Клиническую картину абдоминальной ишемии характеризует триада симптомов: боль в области живота, дисфункция кишечника и прогрессирующая потеря массы тела.

При поражении верхней брыжеечной артерии боль располагается возле пупка и распространяется по всей области живота. Появляется боль на пике пищеварения в период наиболее высокой функциональной активности кишечника. Снижается боль при резком ограничении количества принятой пищи. Возникновение боли связано с тем, что при ишемии и гипоксии развивается выраженный местный ацидоз, продукты которого являются сильными раздражителями болевых рецепторов в стенке кишки. Боль имеет приступообразный, сжимающий характер, развивается через 15-20 минут после еды, продолжается 1,5-2 часа и легко снимается приемом нитроглицерина. В начале заболевания боль возникает только при переедании, что заставляет больных увеличить частоту приемов пищи. Это значительно снижает интенсивность боли, которая на непродолжительное время совсем прекращается, но по мере прогрессирования болезни появляется снова. Дисфункция кишечника проявляется метеоризмом, выраженной диареей, стеатореей. Длительная диарея приводит к обезвоживанию, потере массы тела, то есть клинически проявляются симптомы тяжелого энтерита с синдромом мальабсорбции.

Реже дисфункция кишечника проявляется стойкими запорами в результате гипомоторной дискинезии толстой кишки.

Врезультате хронической недостаточности кровообращения  в нижней и частично в верхней брыжеечной артерии развивается ишемический колит, для которого типична боль в левой подвздошной области, постоянные запоры и периодические кровотечения.

Чаще всего поражается селезеночный угол и левый отдел ободочной кишки. В слизистой оболочке в начале болезни определяется отек, расширение капилляров и стаз крови. При прогрессировании болезни наблюдаются язвы на слизистой оболочке, кровоизлияния в виде пятен, расширение капилляров, венул и микротромбы. Присоединение вторичной инфекции может изменить морфологическую картину ишемического колита, который приобретает признаки язвенного колита.

Ведущим клиническим проявлением болезни является болевой синдром. В начале болезни боль кратковременная, появляется редко, только после приема значительного количества пищи, а также жирных продуктов, при задержке опорожнения. Потом боль становится более частой, продолжительной, схваткообразной. Она локализуется в левой подвздошной области по ходу толстой кишки, в левом подреберье, снимается нитроглицерином. Одновременно наблюдается вздутие живота, чередование поносов и запоров. По мере прогрессирования болезни периодически, особенно после болевого приступа, заметны примеси темной крови в кале.

Названные жалобы у лиц пожилого возраста с признаками атеросклероза аорты и коронарных артерий сердца с высокой степенью вероятности свидетельствуют в пользу ишемического колита. Полное подтверждение дает эндоскопическое исследование левых отделов толстой кишки с биопсией. При эндоскопии определяют кровоизлияния в подслизистом слое, темно-синие узелки, эрозии, а иногда и язвы.

Иногда возникают трудности в определении причины поражения висцеральных артерий. Считается, что атеросклеротическое поражение наблюдается у больных старше 50 лет, а неспецифический аортоартериит – болезнь молодых людей. Атеросклероз и неспецифический аортоартериит часто поражают несколько сосудов.

Абдоминальная ишемия часто объединяется с другими болезнями органов пищеварения, вызывая их прогрессирование.

Лечение

Терапевтическое лечение абдоминальной ишемии разработано недостаточно. Считается, что наряду с симптоматическим лечением болезней органов пищеварения, способствующих ишемии, показано применение сосудорасширяющих средств, например, нитратов.

Лечение проводится с учетом не только течения болезни, а и причин ее развития. При атеросклеротическом поражении особое значение уделяется диете, способствующей нормализации липидного и холестеринового обмена. Рекомендуются продукты, богатые липотропными веществами: нежирное мясо в отварном виде, творог, зеленый горошек, свекла, подсолнечное масло.

Выраженным липотропным действием обладают витамины В6, В12, В15, фолиевая и пантотеновая кислота. Рекомендуются витаминные препараты ундевит, гексавит, гендевит, декамевит, мультитабс и другие. Прием витаминов проводится курсами до одного месяца. Для нормализации стула рекомендуют легкие слабительные средства: викалин, викаир, жостер, регулакс, кафиол и другие. Целесообразно применение миогенных спазмолитиков, снимающих спазмы и устраняющих боль: папаверин, но-шпа, баралгин.

При лечении ишемического колита, особенно при его прогрессировании и образовании язв на слизистой оболочке, основную роль отдают ангиопротекторам и антиагрегантам. Эффективны продектин, трентал. Продектин, помимо ангиопротективной активности, снижает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибринолиз. Трентал обладает также сосудорасширяющим действием, тормозит агрегацию тромбоцитов. В качестве антиагреганта применяется курантил и другие препараты, угнетающие агрегационную функцию тромбоцитов. Выраженные антиагрегантные качества имеет ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен.

Антигистаминные препараты – тавегил, супрастин, пипольфен – в обычных дозах обладают и антисеротониновым действием, снижают перистальтику и блокируют агрегацию тромбоцитов.  Нормализации кровообращения способствует дицинон. Для улучшения микроциркуляции назначают также производные никотиновой кислоты – компламин, теоникол. Одновременно назначают антисклеротические препараты: арахиден, симвастатин, ловастатин, гипостерол, атромид, ангинин.

При нарушениях кишечной микрофлоры проводят коррекцию дисбактериоза.

В комплексном лечении абдоминальной ишемии успешно используют гипербарическую оксигенацию. Курс лечения состоит из 10-15 сеансов, их проводят ежедневно.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показана хирургическая коррекция нарушенного кровоснабжения методами ангиопластики, аортального шунтирования.

Прочитайте еще:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *